孤兒藥是治療罕見疾病的藥物。FDA的定義孤兒藥為：“用于治療、預(yù)防或診斷在美國(guó)影響不到20萬(wàn)人的罕見疾病的藥物”（其中相當(dāng)于每 1萬(wàn)人大約6例）。在歐洲，罕見病的定義為影響1萬(wàn)人中的不到5人。
罕見疾病相關(guān)數(shù)據(jù)：
?在全球范圍內(nèi)，大約存在6000-7000 種已知罕見疾病，影響了大約 3 億人。?在已知的6千多種罕見疾病中，癌癥占據(jù)了11.1%，傳染性疾病約占2.6%。?72%的罕見疾病屬于遺傳性疾病，其余由感染、過(guò)敏、環(huán)境或罕見癌癥造成。?70%的遺傳性罕見疾病從兒童時(shí)期已導(dǎo)致，30%罹患兒童在5歲之前便已離世。?上世紀(jì)70年代市場(chǎng)上針對(duì)罕見病的藥物種類少于10。
罕見病癥孤兒藥治療案例
在1980年代，罹患囊腫性纖維化的人很少能活過(guò)10歲。經(jīng)由《孤兒藥法案 (ODA)》協(xié)助而開發(fā)出的藥品如阿法鏈道酶（商品名Pulmozyme?） 和妥布霉素（Tobramycin，圖1），使得該疾病的治療發(fā)生了革命性的改變，大幅改善患者的生活品質(zhì)和延長(zhǎng)預(yù)期壽命?，F(xiàn)在這類患者通?；畹饺鄽q，有些則活到五十多歲。
圖1. 妥布霉素（tobramycin）化學(xué)結(jié)構(gòu)有兩位研究人員因?yàn)樵诩易逍愿吣懝檀佳Y（導(dǎo)致膽固醇水準(zhǔn)大幅快速升高）方面的研究獲得1985年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。他們的工作導(dǎo)致他汀類藥物（例如洛伐他丁lovastatin，圖2）的開發(fā)，這類藥品現(xiàn)通常用于治療有高膽固醇狀況的人。
圖2. 洛伐他丁化學(xué)結(jié)構(gòu)青霉胺（Penicillamine，圖3）用于治療罕見的遺傳性疾病威爾森氏癥，這種癥狀可導(dǎo)致體內(nèi)銅的積累而產(chǎn)生致命性的結(jié)果。后來(lái)這種藥品被發(fā)現(xiàn)可有效治療關(guān)節(jié)炎。
圖3. 青霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)4PLA2G6相關(guān)神經(jīng)退化性疾病
FDA在2017年授予RT001（二氘化亞油酸乙酯，用于治療PLA2G6相關(guān)神經(jīng)變性 (第一型腦內(nèi)鐵沉積性神經(jīng)系統(tǒng)退化癥，圖4）孤兒藥的初步核準(zhǔn)。
圖4. RT001化學(xué)結(jié)構(gòu)5轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白相關(guān)的遺傳性淀粉樣變
Patisiran (商品名Onpattro?) 涉及RNA療法的新型機(jī)制，可阻止異常形式的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白產(chǎn)生，而獲得FDA孤兒藥初步核準(zhǔn)和突破性療法初步核準(zhǔn)。Patisiran于2018年正式獲得FDA核準(zhǔn)上市。
孤兒藥歷史、市場(chǎng)現(xiàn)狀與展望
美國(guó)《孤兒藥法案 (ODA)》 于 1983 年通過(guò)，它激發(fā)了全球范圍內(nèi)類似政策的誕生。孤兒藥現(xiàn)在約占所有新批準(zhǔn)的藥物和生物制劑的三分之一（圖5）。圖5. 2004-2019年FDA審批孤兒藥與非孤兒藥數(shù)量對(duì)比圖美國(guó)是第一個(gè)為孤兒藥立法的國(guó)家，之后，其他一些國(guó)家紛紛效仿，例如新加坡 (1991)、日本 (1993)、澳大利亞 (1998) 和歐盟 (EU) (2000)。美國(guó)主導(dǎo)全球孤兒藥市場(chǎng)，約占據(jù)70% 的全球銷售額。孤兒藥的治療領(lǐng)域涵蓋了包括腫瘤學(xué)、血液學(xué)、神經(jīng)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、心血管、呼吸、免疫治療等眾多領(lǐng)域。孤兒藥的主要適應(yīng)癥是腫瘤學(xué)，因?yàn)樵谌蛉丝诶淆g化的環(huán)境下不斷產(chǎn)生不同類型的罕見癌癥。在世界各國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供的開發(fā)孤兒藥的激勵(lì)下，許多制藥公司日益加大了對(duì)該類產(chǎn)品的投資熱情。根據(jù)預(yù)測(cè)，從 2019 年到 2024 年，全球孤兒藥市場(chǎng)將以約 12% 的復(fù)合年增長(zhǎng)率 (CAGR) 增長(zhǎng)，這個(gè)數(shù)字約為非孤兒藥市場(chǎng)預(yù)測(cè)增長(zhǎng)率的兩倍。目前，全球市場(chǎng)用于孤兒藥的價(jià)值約為 1500 億美元，而到 2024 年，孤兒藥的市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)將達(dá)到 2420 億美元，約占全球處方藥銷售額的 20%。
開發(fā)孤兒藥之源動(dòng)力
市場(chǎng)獨(dú)占（Market Exclusivity）通常被認(rèn)為是孤兒藥研發(fā)最重要的激勵(lì)因素。市場(chǎng)獨(dú)占是保護(hù)品牌藥免受仿制藥競(jìng)爭(zhēng)的重要措施。不同的情況有不同的市場(chǎng)獨(dú)占期。市場(chǎng)獨(dú)占旨在促進(jìn)新藥創(chuàng)新和仿制藥競(jìng)爭(zhēng)之間的平衡。FDA對(duì)于市場(chǎng)獨(dú)占期的規(guī)定：1）NCE (New Chemical Entity): 在大多數(shù)情況下，具有新活性成分的品牌藥物具有五年的獨(dú)占期; 2) Orphan Drug：針對(duì)在美國(guó)影響不到 20萬(wàn)患者（或影響更多人但制藥公司仍無(wú)希望支付開發(fā)成本）的疾病的新品牌藥物，其可享受 7 年的市場(chǎng)獨(dú)占期；這種市場(chǎng)獨(dú)占性阻止 FDA 批準(zhǔn)另一種具有相同活性部分的產(chǎn)品用于相同的疾病或病癥，除非第二種產(chǎn)品被證明在臨床上優(yōu)于第一種產(chǎn)品。3）New Clinical Investigation: 在某些情況下，比如開發(fā)了一種新制劑或給藥方法（例如片劑而不是液體），或者發(fā)現(xiàn)原有活性成分的新適應(yīng)癥（藥物再利用Drug Repurposing），那么含有此前已批準(zhǔn)的該API的藥物可以獲得三年的獨(dú)占期。為此，制藥公司必須進(jìn)行新的臨床研究。除了市場(chǎng)獨(dú)占之外，臨床試驗(yàn)的協(xié)議援助和稅收抵免也是激勵(lì)制藥公司開發(fā)孤兒藥的動(dòng)力。孤兒藥策略背后的推手因素包括如下內(nèi)容：
?審批低門檻
?更長(zhǎng)的市場(chǎng)獨(dú)占
?更低的營(yíng)銷成本
?更快的市場(chǎng)占有
?溢價(jià)定價(jià)
?稅收抵免
?研發(fā)補(bǔ)助
?FDA費(fèi)用免除
?更短的研發(fā)周期
?更大的監(jiān)管準(zhǔn)入
越來(lái)越多的孤兒藥資格認(rèn)定與加速開發(fā)途徑齊頭并進(jìn)。在美國(guó)，加速途徑包括快速通道、優(yōu)先審查、加速批準(zhǔn)、突破性療法以及再生醫(yī)學(xué)高級(jí)療法。EMA則有“有條件營(yíng)銷許可”和“優(yōu)先審評(píng)”的優(yōu)惠條件。
孤兒藥市場(chǎng)
罕見病的療法有各種形式，從傳統(tǒng)的小分子藥物到大分子生物制劑，再到細(xì)胞和基因療法。2018 年從孤兒藥中獲得最高收入的三家公司分別是新基（Celgene）、羅氏（Roche）和諾華（Novartis），全球銷售額均超過(guò) 100 億美元。新基 (Celgene) 是 2019 年孤兒藥市場(chǎng)的領(lǐng)先公司，預(yù)計(jì)將在 2024 年保持這一地位，全球銷售額為 137 億美元。強(qiáng)生、羅氏、諾華和武田占據(jù)其余前五名，它們的預(yù)計(jì) 2024 年總收入將超過(guò) 600 億美元，占孤兒藥市場(chǎng)總額的 26%。預(yù)計(jì) 2024 年將主導(dǎo)市場(chǎng)的 10 家公司各自的領(lǐng)先孤兒藥如表1所示。表1. 全球孤兒藥10強(qiáng)及其領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)品（2018-2024）小分子藥物 Revlimid?（來(lái)那度胺lenalidomide，治療多發(fā)性骨髓瘤、冒煙型骨髓瘤和骨髓增生異常綜合征 (MDS) 的藥物）和 Tafinlar?（達(dá)拉菲尼dabrafenib，治療與BRAF基因突變版本相關(guān)的癌癥的藥物）分別是新基（Celgene）和諾華（Novartis）的主要孤兒藥，而羅氏（Roche）的單克隆抗體 Hemlibra?（emicizumab-kxwh）領(lǐng)導(dǎo)其孤兒藥組合。3 與腫瘤學(xué)是孤兒藥的主要適應(yīng)癥一致，10 種收入最高的藥物中有 5 種治療惡性腫瘤。對(duì)于非腫瘤孤兒藥的銷售，Vertex Pharmaceuticals、Sanofi 和 Alexion 等公司扮演先行者的角色，他們的孤兒藥分別用于治療呼吸系統(tǒng)、代謝和血液疾病。
圖6. Lenalisomide 和 darafenib 化學(xué)結(jié)構(gòu)
有了這些類型的收入，大型制藥公司積極尋求收購(gòu)擁有孤兒藥資產(chǎn)的生物技術(shù)公司也就不足為奇了。就在 2019 年，百時(shí)美施貴寶以 740 億美元完成了對(duì) Celgene 的收購(gòu)，羅氏以 48 億美元收購(gòu)了 Spark Therapeutics。
?經(jīng)典的超孤兒疾?。河捎谌狈线m的治療選擇而導(dǎo)致顯著的發(fā)病率或死亡率，導(dǎo)致酶變體缺失或功能不正常的基因異常，以及導(dǎo)致的價(jià)格高昂的酶替代療法。
?圍產(chǎn)期發(fā)育障礙：健康嬰兒的發(fā)育和分娩是一個(gè)具有巨大潛力的領(lǐng)域。
?基因定義的亞群：在罕見病中追求基因定義的亞群。
?難治亞群：代表特定疾病患者的晚期、復(fù)發(fā)或嚴(yán)重亞群。
?孤兒腫瘤疾病：小癌癥類型或轉(zhuǎn)移性癌癥的后期治療，其中人群相對(duì)較少且未滿足的需求顯著。
?“治愈性”孤兒疾?。河捎诩?xì)胞和基因治療相關(guān)的技術(shù)改進(jìn)而有望治愈的孤兒疾病。
?支持性孤兒護(hù)理：在需要對(duì)孤兒疾病對(duì)癥支持的目標(biāo)患者群體中也存在機(jī)會(huì)。
3孤兒藥生產(chǎn)過(guò)程中面臨的主要挑戰(zhàn)
?時(shí)間壓力：并非所有孤兒藥都將獲得快速批準(zhǔn)途徑，但對(duì)于獲得快速批準(zhǔn)途徑的開發(fā)者來(lái)說(shuō)，面臨的挑戰(zhàn)是與時(shí)間賽跑，在最短的時(shí)間內(nèi)開發(fā)出可靠的藥物生產(chǎn)工藝。
?生產(chǎn)低體量的高價(jià)值產(chǎn)品：治療罕見疾病和較小患者群體的孤兒藥需要小批量生產(chǎn)。盡管孤兒療法的商業(yè)化過(guò)程涉及的量較小，但仍必須解決擴(kuò)大規(guī)模的問(wèn)題。
?分析手段的開發(fā)：分析方法需要及時(shí)開發(fā)與驗(yàn)證。
?藥物穩(wěn)定性：原料藥與制劑過(guò)程會(huì)影響 API 的穩(wěn)定性，因此進(jìn)行穩(wěn)定性測(cè)試，以了解最終藥物產(chǎn)品的質(zhì)量和穩(wěn)定性受何影響至關(guān)重要。
?稀缺患者：罕見病意味著患者數(shù)量非常少，并且需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)識(shí)別和招募足夠數(shù)量的患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)。很多時(shí)候，有資格最終參與研究的患者通常分布在全球各地，使得試驗(yàn)的管理復(fù)雜且昂貴。開展大型隨機(jī)試驗(yàn)，甚至兩項(xiàng)或多項(xiàng)關(guān)鍵性驗(yàn)證性研究，這對(duì)于孤兒藥行業(yè)來(lái)說(shuō)非常罕見。鑒于這些挑戰(zhàn)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)更傾向于基于不太全面，但支持證據(jù)足夠的批準(zhǔn)，以加快許多孤兒藥通過(guò)臨床試驗(yàn)，并最終為患者所得。
總結(jié)
由于監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及政府的激勵(lì)措施，以及人類在對(duì)抗威脅生命的疾病過(guò)程中積累起來(lái)的信心，制藥公司越來(lái)越關(guān)注罕見病。在孤兒藥行業(yè)，多個(gè)流程之間存在關(guān)鍵聯(lián)系，例如早期產(chǎn)品設(shè)計(jì)決策和可開發(fā)性、可制造性和“患者中心“，所有這些都是由降低風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)加快時(shí)間線的愿望驅(qū)動(dòng)的。盡管改變孤兒藥立法的呼吁聲音越來(lái)越強(qiáng)，但孤兒藥市場(chǎng)的增長(zhǎng)沒有放緩的跡象。2022 年 3 月 4 日，F(xiàn)DA宣布將繼續(xù)優(yōu)先考慮罕見病，而這一表態(tài)得到了事實(shí)的明確支持。用于罕見病的藥物的份額越來(lái)越大。在 2022 年前三個(gè)月，九項(xiàng) FDA 治療批準(zhǔn)的新藥中有六項(xiàng)是針對(duì)罕見疾病的 (表2)。三款為癌癥藥，兩款為血液病藥物，一款為神經(jīng)病學(xué)藥物。孤兒藥市場(chǎng)的繁榮，對(duì)那些飽受罕見病折磨，尤其是那些兒童患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑將是巨大的福祉。表2. FDA 2022年第一季度批準(zhǔn)的孤兒藥
